Nhận diện một số hành vi trục lợi từ dữ liệu cá nhân người bệnh

1. Hành vi lập khống hồ sơ, chứng từ thanh toán BHXH, BHYT

Hành vi này được hiểu là việc sử dụng thẻ BHYT của người khác để lập khống hồ sơ thanh toán chi phí nhằm trục lợi quỹ BHYT hoặc thông qua việc cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH để vừa trục lợi BHYT vừa trục lợi BHXH. Chủ thể thực hiện hành vi là những người tham gia vào quá trình điều trị cho người được bảo hiểm hoặc cơ sở khám chữa bệnh.

Điển hình cho việc sử dụng thẻ BHYT của người khác được diễn ra tại Bệnh viện đa khoa Thái An, Bệnh viện trường đại học y khoa Vinh, Nghệ An. Theo đó, nhân viên cơ sở khám chữa bệnh đã sử dụng thẻ BHYT của người nhà hoặc mã thẻ BHYT của người khám trước đó để lập khống hồ sơ thanh toán chi phí nhằm trục lợi quỹ BHYT. Không chỉ vậy, trong một số trường hợp còn xuất hiện tình trạng đánh cắp thẻ BHYT người bệnh nhằm hưởng lợi bằng cách khám chữa bệnh thường xuyên và nhiều lần trong một năm để lập hồ sơ chứng từ đề nghị thanh toán chi phí. Đơn cử như hồi tháng 10/2020, Cơ quan CSĐT Công an quận Thủ Đức (cũ) thụ lý vụ án liên quan đến trục lợi KCB BHYT. Nhiều người đến báo mất thẻ BHYT lên BHXH TP.HCM xin cấp lại và không đi KCB nhưng lại có dữ liệu KCB gồm chi phí và các bảng kê toa thuốc ở nhiều nơi.

Không chỉ vậy, lợi dụng quy định về cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, không ít cơ sở khám chữa bệnh đã tìm cách thu lợi bất chính từ quy định trên. Vụ việc xảy ra mới đây ở Trạm Y tế phường Đồng Văn, thị xã Duy Tiên, tỉnh Hà Nam là một ví dụ cụ thể về hành vi lạm dụng để vừa trục lợi BHYT, vừa trục lợi BHXH. Tại đây, khi có người đến xin giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH với lý do bị bệnh, vị Trạm trưởng này yêu cầu đưa thẻ BHYT để nhập vào dữ liệu máy tính, sau đó đưa giấy nhận thuốc nhưng thực tế không đưa bất kì loại thuốc nào, cuối cùng in ra 1 giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH mang tên người bệnh do vị này trực tiếp ký tên và thu một khoản phí từ người xin giấy.

2. Hành vi làm sai lệch thông tin được ghi trong hồ sơ liên quan đến quá trình khám chữa bệnh của người bệnh

Hành vi này được hiểu là việc các chủ thể tham gia vào quan hệ bảo hiểm có thể làm giả hoặc chỉnh sửa các giấy tờ, hồ sơ liên quan đến việc khám chữa bệnh, như hóa đơn, biên lai, đơn thuốc, kết quả xét nghiệm y khoa… để trục lợi từ quỹ BHYT. Chủ thể thực hiện hành vi là những người tham gia vào quá trình điều trị cho người được bảo hiểm.

Tại Thành phố Vinh, Nghệ An, một số đối tượng có kiến thức về bảo hiểm đã móc nối với kỹ thuật viên của Trung tâm y tế huyện Tân Kỳ làm giả các hồ sơ bệnh án bị gãy xương cho những người có nhu cầu. Sau đó, lại móc nối tiếp với bác sỹ tại Bệnh viện trường Đại học y khoa Vinh nhận thông tin người cần làm bệnh án ngày nằm viện rồi làm các thủ tục khám bệnh, nhập viện, chỉ định điều trị, kê y lệnh thuốc… như quy trình của bệnh viện. Đến thời hạn ra viện, người bệnh được làm thủ tục ra viện và nhận trích sao bệnh án. Qua kết luận sơ bộ của Cơ quan Cảnh sát điều tra, tổng số tiền thiệt hại từ hành vi trục lợi của các đối tượng gây ra rất lớn, khoảng 10 tỷ đồng.

Nhiều trường hợp người bệnh chỉ bị viêm họng, viêm mũi, viêm xoang, đau lưng,... cũng được bác sỹ chỉ định cho vào điều trị nội trú. Sau khi vào điều trị nội trú xong, người bệnh sẽ thanh toán tiền giường sau khi ra viện. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp người bệnh đã ra viện, hay chuyển viện từ hôm trước nhưng một vài ngày sau mới được tính là ra viện. Thêm vào đó, đa phần các trường hợp người bệnh điều trị nội trú vào cuối tuần thì lại không được ra viện mà phải nằm thêm thứ Bảy, Chủ nhật, dù hai ngày này gần như không có bác sỹ khám (quy chế bệnh viện cho phép chỉ định thuốc điều trị ngày thứ Bảy, Chủ nhật vào ngày thứ Sáu). Như vậy, bệnh viện thu được khoản lợi nhuận từ số tiền giường nằm thêm của 2 ngày này.

3. Hành vi kê khai thông tin dữ liệu cá nhân người bệnh thiếu chính xác

Hành vi này được hiểu là việc chủ thể cố ý không cung cấp thông tin hoặc cung cấp thông tin sai sự thật về các thông tin liên quan đến tình trạng của đối tượng được bảo hiểm bằng cách che dấu tình trạng sức khoẻ của bản thân trước khi đăng ký bảo hiểm, nhằm hưởng lợi từ khoản trợ cấp của việc tham gia bảo hiểm. Chủ thể thực hiện hành vi là khách hàng (bên mua bảo hiểm, người được bảo hiểm, người thụ hưởng) hay người bệnh.

Hiện nay, xuất hiện không ít trường hợp khách hàng đi khám bệnh, phát hiện có bệnh (ung thư, bệnh hiểm nghèo khác…) mới đi mua bảo hiểm hoặc khách hàng thấy có dấu hiệu bệnh nên đi khám bệnh, nhưng thay đổi thông tin nhân thân đi khám bệnh (như: tên, ngày sinh, giới tính, địa chỉ,...), sau đó khi có kết quả về bệnh, khách hàng mới đi mua bảo hiểm với dữ liệu cá nhân thật. Vấn đề càng trở nên nghiêm trọng khi khách hàng cung cấp thông tin không chính xác việc mình đã có nhiều yêu cầu mua bảo hiểm và đã mua được hợp đồng bảo hiểm tại các doanh nghiệp bảo hiểm khác. Vụ việc xảy ra hồi cuối năm 2021, cơ quan an ninh điều tra Bộ Công an đã ra quyết định khởi tố vụ án hình sự về tội lừa đảo chiếm đoạt tài sản, liên quan đến vụ "1 khách hàng mua 19 hợp đồng bảo hiểm". Theo đơn tố cáo, chỉ trong một thời gian ngắn sau khi biết mình bị bệnh ung thư, từ cuối tháng 9/2019 đến đầu tháng 11/2019, một cá nhân đã có 25 yêu cầu bảo hiểm tại 15 công ty bảo hiểm và đã mua được 19 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ và bảo hiểm sức khỏe, bằng cách che giấu thông tin mình đã bị bệnh, che giấu hoặc cung cấp thông tin không chính xác việc mình đã có nhiều yêu cầu mua bảo hiểm và đã mua được hợp đồng bảo hiểm tại các doanh nghiệp bảo hiểm khác.

Vương Toàn Thuận - Công ty Luật TNHH H&M